№1202  南京大学医学院附属口腔医院新技术应用申请书  
Cord No:
YW-20  -     
Accepted Date
20  Y
  M
  D
医务处填写（Official Use Only）
 
 
 
 
南京大学医学院附属口腔医院
南京市口腔医院
 
临床新技术新项目应用申请书
（仅限本院职工使用）
 
 
 
 
 
项目名称：
     
项目负责人姓名：
     
工号：
     
科室/教研室：
     
提交日期：
20    年    月    日
 
№1202  南京大学医学院附属口腔医院新技术应用申请书  
 
填表说明
本表仅限本院职工自选相关项目申请。
请在填表前咨询院医务处。
本表除签名外，全部要求打印后提交。
所有内容必须按要求填写，不可空格。
插图必须先存为.jpg等图形文件，然后插入本表相应位置。
超过填表要求溢出文字无法填入，必须按要求先行删改后导入。
请根据要求提交申报材料附件。
填表人、科室或教研室请仔细审查填表内容，在本表规定处签字后提交医务处。提交后任何修改需报请医务处批准。
 
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基本信息表
 
项
目
负
责
人
信
息
姓名
     
性别
出生
年月
    年  月  日
职称
聘任时间
科室/专业
     
学历/学位
/
移动电话
     
电子信箱
     @     
主要专科方向
     
项目依托单位
科室
     
专科级别
负责人
     
联系电话
8362    
合
作
单
位
信
息
单位名称
合作单位1
     
合作单位2
     
项
目
基
本
信
息
项目名称
     
项目先进性
首次应用时间
    年
技术规范、指南、专家共识或者标准制定情况
  有 无
自研项目是否经过临床研究程序审批通过
 是 否
本次开展观察期限
20  年  月至20  年  月
项目类别
开展现场
 
收费标准
尚无；如已有，每例     . 元
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项目组主要成员（不含申请人）
 
姓名
科室
职称
本项目中的分工
是否已培训合格
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
     
     
     
尚未；是
 
 
总人数
高级
中级
初级
护士
其他
  
  
  
  
  
  
 
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新技术新项目摘要
 
新技术新项目方案摘要
（限200-600字，含标点符号）
 
     
中文关键词
     ，     ，     ，     ，     
英文关键词
     ，     ，     ，     ，     
 
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报告正文
参照以下提纲撰写，要求内容详实清晰、层次分明、标题突出。请勿删除或改动下述提纲标题及括号中的文字。
 
立项依据与开展项目的内容
 
1.项目立项依据（开展本项目的意义、国内外应用现状及发展动态分析，需结合本院和本地区临床医学发展趋势来论述社会意义；或结合社会发展中迫切需要解决的生命健康问题来论述其应用前景。附主要参考文献目录）；
1.1
本项目开展的目的意义
（限200-400字，含标点符号）
     
1.2
国内外应用现状及发展动态分析
（限1000-1500字，含标点符号）
     
1.3
技术项目推广价值
（限200-400字，含标点符号）
     
 
1.5
主要参考文献
（不超过25条）
     
 
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2.项目的临床诊疗目标、拟解决的临床问题以及关键技术问题
2.1
临床诊疗目标
（限50-200字，含标点符号）
     
 
2.2
项目开展实施内容
（围绕疾病诊疗目标，简述本技术拟解决的临床问题、适应症及较常规技术的优势，不超过800字）
     
 
2.3
拟解决的关键技术问题
（不超过3项，不超过200字）
     
 
3.本技术项目情况
3.1
本技术规范操作要点及临床注意问题
（不超过1000字）
     
 
3.2
本技术特色和主要技术指标
（不超过400字）
     
 
 
3.3
本技术安全保障和应急预案
（包括人员资质、设备设施、技术培训及管理规章制度等方面，相关证明材料需作为附件提供。不超过400字）
     
 
 
4.计划时间安排及临床阶段性目标
4.1
开展计划进度安排
20  年  月-20  年  月：     
20  年  月-20  年  月：     
20  年  月-20  年  月：     
20  年  月-20  年  月：     
20  年  月-20  年  月：     
20  年  月-20  年  月：     
 
4.2
考核指标
（限50-200字）
     
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开展本项目基本条件
1.
已具备的必需临床条件
患者既往本院就诊情况（年就诊基本病例数及就诊专科）（50-200字）
     
 
主要设备和器械材料（不超过5项）
     
 
2.
尚缺少的必要技术条件和拟解决的途径
缺少的必要条件如下：
     
 
拟解决的途径和计划安排
     
 
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三．项目审核意见
 
 
1.科室意见
 
本科室已审核本项目开展方案，不同意/同意提交专家组审核。
 
 
负责人签名： 
 
 
日期： 
 
 
2．院医疗技术专家评审意见
 
本项目方案已通过科室审核，并经院医疗技术专家组评审，不同意/同意实施本计划开展。
 
 
组长签字： 
 
 
日期： 
 
 
 
3．医务处审核意见
 
经审核，不同意/同意实施本计划。并要求按照评审专家意见完善和实施计划。
 
 
盖章： 
 
 
日期： 
 
 
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签字页
 
 
项目负责人姓名：      ；工号：      
科室/教研室：      
项目名称：      
 
 
 
 
 
 
申请人承诺：
 
我保证本项目申报书内容的真实性。如果项目开展方案获得批准，我将履行医务工作者职责，严格遵守临床医疗管理有关规定，切实保证工作时间，按时提交有关材料，坚守学术诚信。若在临床工作中有失实和违反医疗道德行为，本人将承担全部责任。
 
 
签名：
 
年  月  日
 
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附件提供目录
 
临床新技术新项目应用申请书（一式三份）
技术诊疗规范、指南、共识或者应用标准
申请人、参与人执业资格证书、职称聘任证书复印件
申请人、参与人培训合格证明
首次使用药物、器械、设备或者其他医疗产品合格证明
科室保障技术实施的规章制度与应急预案
技术临床应用相关文献