№1408  南京大学医学院附属口腔医院伦理审查材料  NJSH-IRB-V3.1

终止临床试验报告

 

项目名称
NMPA批件号/ 受理通知				申请伦理审查日期	20  年  月  日
申办者/CRO		/		方案编号
本院伦理审查批准日期		20  年  月  日		伦理审查 批件号
主要研究者				临床科室
研究组长单位				是否报告组长单位	是   否
组长单位意见		同意    不同意
终止试验日期		20  年  月  日
研究概况
截至  20  年  月  日  ，共完成    例， 其中：（各中心完成例数）
终止试验原因
终止试验后对受试者的后续处理：
终止试验对受试者的影响 安全  有（具体说明）：      无（阐述原因）：        权益  有（具体说明）：      无（阐述原因）：
提前终止试验对试验风险受益的影响
主要研究者签字： 20  年  月  日			科室负责人签字： 20  年  月  日
以下由伦理委员会填写
处理意见	备案   简易审查  会议审查
主任委员签字	20  年  月  日

（请双面打印提交）

 

Cord No:
Accepted Date	Y	M		D
委员会填写（Official Use Only）

 

附件及说明：（项目开展情况小结、终止研究原因、后续措施）